Dengue

Dengue-Fieber

Zusammenfassung

Die Bilharziose ist eine in den Tropen und Subtropen weit verbreitete Erkrankung, deren Auftreten vom Vorkommen der als Zwischenwirte fungierenden, in warmen Binnengewässern lebenden Schnecken abhängig ist. Krankheitserreger sind Schistosomen oder Pärchenegel, eine 1-2 cm lange
Saugwürmergattung. Die Larven dieser Würmer dringen bei Kontakt mit kontaminiertem Wasser durch die Haut des Menschen (=Endwirt) ein und wandern über Lymph- und Blutgefäße in die Leber, wo sie sich zu reifen Pärchenegeln entwickeln.

Anschließend verbreiten sie sich über die großen Venen im Körper und befallen v.a. Harnblase, Darm, Leber, Lunge und Gehirn. Ihre Eier werden mit dem Stuhl oder Urin wieder ausgeschieden. Die Symptome der Bilharziose sind ein juckender Hautausschlag an der Eintrittsstelle der Larven, eine akute, fieberhafte Erkrankung als Folge der ersten Eiablage sowie die chronische Erkrankung mit Symptomen, die den befallenen Organen entsprechen. Die Diagnose erfolgt in erster Linie durch Nachweis der Eier im Stuhl oder Urin. Dank neu entwickelter Medikamente ist die Prognose bei rechtzeitigem Therapiebeginn gut. Vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung der Bilharziose sind Aufklärungskampagnen und die Bekämpfung der Schnecken.

Definition und Allgemeines

Die Bilharziose umfasst eine Gruppe von Wurmerkrankungen sowohl beim Menschen als auch bei Tieren, die durch verschiedene Arten der Gattung Schistosoma (Pärchenegel) hervorgerufen werden. Der frühere Name dieser zu den Saugwürmern gehörenden Gattung war nach ihrem Entdecker Bilharzia. Theodor Bilharz (1825-1862), ein in Deutschland geborener und in Kairo arbeitender Tropenarzt, entdeckte 1852 den Erreger dieser Erkrankung.

Es wird geschätzt, dass ca. 250 bis 300 Millionen Menschen von diesen Parasiten befallen sind und ca. 600 Millionen Menschen der Gefahr einer Infektion ausgesetzt sind. Das Erkrankungsrisiko nimmt in den letzten Jahren rapide zu, was auf landwirtschaftliche Bewässerungsprojekte und Staudammbauten in den Tropen zurückgeführt werden kann, da auf diese Weise neue Lebensräume für die zwingend notwendigen Zwischenwirte (Schneckenarten) geschaffen werden. Hinzu kommt, dass bei schlechten hygienischen Verhältnissen in vielen dieser Regionen sehr sorglos mit menschlichen Ausscheidungen umgegangen wird. Dies begünstigt den Entwicklungszyklus der Parasiten ebenfalls. Durch die Zunahme des Ferntourismus nimmt außerdem die Zahl importierter Krankheitsfälle in den Industrieländern ständig zu.

Erreger und Vorkommen

Es sind mehrere Erreger bekannt. Von vorrangiger Bedeutung sind Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum und Schistosoma haematobium. Die Hauptverbreitungsgebiete sind für S. japonicum Japan, China und die Philippinen, während S. haematobium in Afrika und dem Nahen Osten anzutreffen ist. Schistosoma mansoni ist ebenfalls in Afrika, zusätzlich aber noch in Saudi-Arabien, dem Jemen, Südamerika und vereinzelt in der Karibik verbreitet. In jedem Fall ist für die Ausbreitung der jeweiligen Schistosomenart das Vorhandensein spezifischer Zwischenwirte die unablässige Voraussetzung.

Die erwachsenen Würmer sind 1-2 cm lang, wobei das Weibchen etwas länger als das Männchen ist und in einer Rille, die vom Körper des Männchens gebildet wird, liegt. Beide bilden ein Paar (Pärchenegel). Je nach Schistosomenart produzieren die Weibchen zwischen 300 und 3000 Eier pro Tag. Diese Eier sind mit einem Stachel ausgerüstet, der es ihnen gestattet, sich im Gewebe zu verankern.

Infektionswege

Die Übertragung erfolgt durch einen Wirtswechsel. Gelangen die Eier der Schistosomen mit menschlichen Ausscheidungen in Oberflächengewässer, so werden aus ihnen Larven (Mirazidien ) frei, die nur 48 Stunden lebensfähig sind. In dieser Zeit müssen diese Mirazidien den entsprechenden Zwischenwirt finden und in ihn eindringen. Zwischenwirt ist für jede Schistosomenart und jede geographische Region eine spezifische Schneckenart, die teils nur im Wasser, teils an der Wasseroberfläche lebt. Fehlen diese Zwischenwirte, können sich die Würmer nicht ausbreiten. In den Schnecken kommt es zu einer starken Vermehrung und weiteren Reifung der Mirazidien.

Nach ca. vier bis sechs Wochen haben sich aus den Mirazidien Hunderte von Zerkarien entwickelt, die jetzt frei gesetzt werden. Diese Zerkarien sind ca. 0,3 bis 0,6 mm lang. In der Regel sind sie, in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur, zwei Tage lebensfähig und in der Lage, die Erkrankung zu übertragen. Finden sie in dieser Zeit ihren Endwirt (Mensch), dringen sie mit Hilfe eines gewebeauflösenden Enzyms durch die Haut ein. Über das Lymphsystem erreichen sie den venösen Kreislauf, um nach Passage der Lungenkapillaren in die Leber zu gelangen. Hier entwickeln sich die Zerkarien innerhalb von etwa sechs Wochen zu den geschlechtsreifen Würmern. Nach der Begattung wandern sie dann als Pärchenegel in die Venen des Darmes oder noch weiter in die Venen des kleinen Beckens, z.B. der Blase. Hier legt das Weibchen die Eier ab, die dann mit Stuhl oder Urin ausgeschieden werden. Gelangen diese Ausscheidungen in Oberflächengewässer, schlüpfen aus den Eiern Mirazidien.

Der Mensch infiziert sich durch den Kontakt mit verseuchtem Wasser, z.B. beim Baden, Waschen, Trinken oder Fischfang. Der Kreislauf beginnt dann, wie oben beschrieben, erneut. Man nimmt an, dass die Schistosomen ein mittleres Alter zwischen fünf und zehn Jahren erreichen. Eine Infektion von Mensch zu Mensch, z.B. durch Geschlechtsverkehr, ist ausgeschlossen.

Inkubationszeit

Bei der Bilharziose muss man die Präpatenzzeit berücksichtigen. Das ist die Zeit zwischen dem Eindringen der Zerkarien und dem Auftreten der ersten Eier. Je nach Schistosomenart beträgt sie zwischen vier und zehn Wochen.

Entsprechend der Symptomatik (siehe unten) können verschiedene "Inkubationszeiten" unterschieden werden: für das Auftreten der Zerkariendermatitis zwischen sechs Stunden und zwei Tagen, für das Katayama-Fieber zwischen zwei Wochen und zwei Monaten.

Symptome

Schon wenige Stunden nach dem Eindringen der Zerkarien tritt die Zerkariendermatitis (Bade- oder Schwimmdermatitis) auf. Sie ist durch einen starken Juckreiz an der Eintrittsstelle und die Ausbildung eines Hautausschlages gekennzeichnet. Hochfieberhafte, lebensbedrohliche Verläufe wurden beschrieben. Diese Erkrankungszeichen klingen jedoch meist innerhalb von zwei Wochen wieder ab. Im Anschluss daran kann es als Folge der ersten Eiablage zur Ausbildung des Katayama-Fiebers mit Schüttelfrost, Fieber, Husten und Kopfschmerzen kommen. Die Lymphknoten, Leber und Milz sind vergrößert. Auch diese Symptome bilden sich innerhalb einiger Wochen zurück, es sind allerdings bei besonders schweren Verläufen Todesfälle beobachtet worden.

Erfolgt keine Therapie, geht die Erkrankung in eine chronische Infektion über. Die Symptome dieses Stadiums richten sich nach dem bevorzugten Ort der Eiablage der Würmer (Darm, Blase, Leber) und nach dem Ausmaß der Verwurmung. Demzufolge können sowohl wenige leichte als auch massive Beschwerden auftreten. Sie sind durch den Verschluss kleinster Blutgefäße durch die Schistosomeneier sowie die chronische entzündliche Reaktion des Körpers bedingt. Bei der Darmbilharziose werden Bauchschmerzen und wässrige, oft auch blutige Durchfälle beobachtet. Als Folge der Entzündung ist der Darm besonders anfällig gegenüber anderen Erregern (z.B. Salmonellen) und neigt zur Bildung von Schleimhautwucherungen (Polypen).

Die Bilharziose der Blase führt zu Schmerzen beim Wasserlassen, verbunden mit Blut im Urin. Auch hier können Schleimhautwucherungen entstehen. Veränderungen der Blasenschleimhaut, hervorgerufen durch die Eiablagerungen, gelten als Präkanzerose, d.h. sie können der Ursprung für die Entstehung von Blasenkrebs sein. Sind die Harnleiter in das Geschehen einbezogen, kann es zu aufsteigenden Harnwegsinfektionen kommen. Bei Frauen besteht die Gefahr der Entzündung der Eileiter, was mit einem erhöhten Risiko von extrauterinen Schwangerschaften und Unfruchtbarkeit verbunden ist. Betroffen werden können auch die Leber, die Lunge und selbst das Gehirn. Der Befall anderer Organe ist selten. Ein Befall der Leber kann durch Verlegung des Kapillarbettes zu einer Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf führen, wobei die Funktion der Leberzellen allerdings sehr lange erhalten bleibt.

Diagnose

Wichtige Hinweise ergeben sich aus der Befragung (Anamnese) des Patienten in Bezug auf Reisen in verdächtige Gebiete, den dortigen Kontakt mit Binnengewässern sowie das Auftreten von Hauterscheinungen. Entscheidend ist der Nachweis der Parasiteneier, der mehrfach versucht werden muss und frühestens nach vier bis zehn Wochen (Präpatenszeit) gelingt. Er kann sowohl im Stuhl als auch im Urin erfolgen. Beim Nachweis im Urin sollte wegen der zirkadianen Rhythmik der Ausscheidung Sammelurin aus der Zeit zwischen 9.00 und 16.00 Uhr verwendet werden. Zusätzlich können Schleimhautproben aus Darm und Blase oder auch Leberproben mikroskopisch untersucht werden. Immunologische Methoden sind von Vorteil, wenn es sich um untypische Lokalisationen einer Bilharziose handelt. Hier kommen auch radiologische sowie endoskopische Verfahren zum Einsatz.

Komplikationen

Zu den Komplikationen der Bilhaziose gehören in erster Linie eine bösartige Entartung in der Blase (Blasenkrebs) sowie der Funktionsverlust der befallenen Organe. Bei einer Erkrankung der Leber ist die Entstehung von Krampfadern der Speiseröhre als Folge der Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf zu berücksichtigen. An Darm und Blase können Fistelbildungen auftreten.

Therapie

In den letzten Jahren ist die Therapie der Bilharziose entscheidend verbessert worden. Das Mittel der ersten Wahl ist Praziquantel . Es wirkt bei allen menschenpathogenen Schistosomenarten. Bei Erkrankungen mit S. japonicum ist eine höhere Dosierung notwendig:

S. haematibium: 2 x 20 mg/kg Körpergewicht
S. japonicum: 2 x 30 mg/kg Körpergewicht

jeweils im Abstand von 4 Stunden.

Diese Therapie ist nebenwirkungsarm. Es sind Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und selten Fieber beschrieben worden. Etwa sechs Monate nach der Behandlung sollte eine Kontrolle des Therapieerfolgs stattfinden. Bei S. haematibium kann ebenfalls Metrifonat und bei S. mansoni Oxamniquin eingesetzt werden.

Letalität

Lebensbedrohliche Verläufe sind für alle Stadien beschrieben, genaue Angaben existieren aber leider nicht.

Prophylaxe

Die Prophylaxe für Touristen, die in gefährdete Gebiete reisen wollen, beginnt mit einer detaillierten Aufklärung über die Erkrankung und die Risikoregion. Vor dem Aufenthalt in Binnengewässern und dem Genuss von Trinkwasser in solchen Ländern ist zu warnen. In den gefährdeten Regionen kommt der Bekämpfung der Zwischenwirte die größte Rolle zu. Dazu gehört die Anwendung von Schneckengiften und die Beseitigung von Ufervegetationen. Außerdem ist die Gesundheitserziehung der einheimischen Bevölkerung notwendig, wozu u.a. die Aufklärung über das Freihalten der Gewässer von menschlichen Ausscheidungen gehört.